在行医的几十年中,发现不少被误诊的肺结核,给医学生讲授肺结核这个章节时,那些活生生的例子会自动跳进我的脑海中,所以也想在这里和大家聊聊。 肺结核最易被误诊为肺炎,因为这两种疾病最主要的症状都是咳嗽、咳痰、发热。对于免疫功能正常的患者,罹患肺结核的程度不是很重的时候,可能没有症状,或只有轻微的咳嗽咳痰伴疲乏,当合并一般细菌感染的时候症状加重,到医院拍胸片或胸部CT提示有肺部渗出阴影,诊断肺炎,用抗生素治疗后症状明显好转,以为自己肺炎好了,然后未遵医嘱复查胸片或胸部CT,造成延误诊断。记得2013年我在临港六院门诊看诊的一个大学生,因为咳嗽咳痰时间较长来就诊的,给他拍了胸片提示左肺上叶的斑片条索阴影,他说去年这个时候得了肺炎,后来好了。我调出一年前的胸片,发现当时也是左肺上叶的病灶,当时抗感染治疗以后咳嗽咳痰症状好了,就没有复查胸片。后来经过查胸部CT,查痰抗酸杆菌明确诊断肺结核。还有一个例子,年轻女性,反复左下叶肺炎,经气管镜检查发现支气管结核引起支气管狭窄,导致阻塞性肺炎。这个患者因为发现太晚,最后只能外科手术把病灶切除。 最近一次是一位中年女性,因长期咳嗽咳痰查胸部CT提示左肺上叶的病灶,抗感染治疗后症状有好转但仍有低热,最后经过气管镜刷机及冲洗液的检查找到抗酸杆菌明确诊断。被误诊为肺炎的例子很多,有的影像学表现典型的,如病灶在肺结核的好发部位(上叶尖后段,下叶背段),病灶有渗出有小结节有纤维条索有空洞,即提示新旧病灶共存、肺结构破坏,多肺叶分布,这样典型的肺结核表现一般不会误诊。有的影像学表现不典型的但病灶位于结核好发部位的,可以抗感染治疗两周(注意不用喹诺酮类药物),再复查胸片或胸部CT,如果病灶明显吸收好转,提示是肺炎,如果无好转要警惕肺结核或其他疾病。另外还可以结合患者的发病过程和症状来鉴别,肺炎急性起病,常有受凉疲劳等诱因,多寒战高热,咳嗽咳脓痰;而肺结核多缓慢起病,多为午后低热,疲乏盗汗,也可咳嗽咳痰,有时痰中带血。 肺结核还会被误诊为支气管扩张症。肺结核如果未被诊断,肺结构逐渐被破坏,出现支气管扩张症。记得多年前有一位女性患者,反复咳嗽咳痰伴咯血,一直按支气管扩张治疗,症状时好时坏。后来因住院查痰抗酸杆痰涂片阳性明确诊断,当时已合并肠结核引起便血。所以如果以前没有支气管扩张的病人,新发现支气管扩张,而且合并有渗出、小结节等,警惕肺结核,若支气管扩张的部位是结核好发位置,更应该警惕肺结核可能。 肺结核还可以被误诊为间质性肺病。我有一位男性老患者,消瘦,胸部CT提示有肺气肿伴双肺胸膜下为主的间质肺纤维化表现,但上叶明显,伴有一些边界清楚的片状及小结节影。经常因为咳嗽咳痰加重住院,抗感染化痰等治疗症状可好转。一直怀疑肺结核,但结核菌素试验阴性,多次反复查痰抗酸杆菌都是阴性,建议去肺结核专科医院排查还是没有肺结核依据,人越来越消瘦。直到几年以后右肺病灶阴影有扩大,出现了空洞,痰涂片找到了抗酸杆菌才确诊。 肺结核还可以误诊为哮喘,合并支气管结核引起气道狭窄的时候,患者可以出现呼吸困难,肺部听诊可以听到吸气及呼气相哮鸣音或干罗音,这时候通过胸部CT检查就可以鉴别。
支气管扩张症患者的典型症状是咳嗽,咳痰,反复咯血,加重时痰变脓稠,痰量增多。 大多数支气管扩张是既往的肺部感染遗留下来的,常历经多年没有变化。但有的支气管扩张范围和程度逐年加重,反复感染或存在某些病因可引起病情进展。所以如果是初次发现支气管扩张,一定要注意排除其他病因,或许可逆转疾病进展。 活动性肺结核是最常见引起支气管扩张的病因。记得多年前有一位中年女性,胸部CT提示双侧支气管扩张,反复咳嗽咳痰未重视,后因出现血便肠镜发现肠结核,才查痰抗酸杆菌涂片阳性明确诊断为肺结核。还有一位朋友的弟弟,说支气管扩张多年了,咯血的时候输液治疗可好转,有一次住院在我的床位上,发现他的支气管扩张在肺结核的好发部位,周围还有斑片结节影,建议气管镜检查。但他拒绝做气管镜,就多次痰抗酸杆菌涂片检查,前面几次痰没找到细菌,快出院时痰找到抗酸杆菌诊断肺结核,正规抗结核治疗后效果很好。 如果支气管扩张合并鼻窦炎的患者,要考虑是否是这个病:弥漫性泛细支气管炎。这个疾病缓慢进展,症状也是咳嗽咳脓痰,如果不针对性治疗,肺部病灶逐渐增多,慢慢出现呼吸困难。如果及早治疗,症状可以明显改善,肺部的细支气管扩张也可逆转。治疗也简单,长期服用大环内酯类药物(如红霉素)。 如果支气管扩张合并哮喘的患者,要考虑是否是另外一个疾病:变应性支气管肺曲霉病。病因是支气管对曲霉菌的过敏反应,支气管分泌物潴留,较大的支气管扩张。通过适当治疗,哮喘和支气管扩张均可改善。 最近还遇到一位支气管扩张患者,半年多时间支气管扩张部位明显进展,血中癌胚抗原增高,后诊断转移性腺癌。 所以若是初次诊断支气管扩张,需寻找病因,并动态观察病灶变化。
慢性咳嗽是指咳嗽超过8周,胸部CT提示肺部正常的患者。慢性咳嗽中大概有三分之一的患者是与哮喘有关。与哮喘有关的咳嗽有一些明显的特点,阵发性咳嗽剧烈,夜间咳嗽明显,大多有过敏性鼻炎,很多患者还有季节性。我在门诊最喜欢这种咳嗽,因为治疗效果很好,立竿见影:)。如果血常规提示嗜酸粒细胞增高,肺功能提示小气道功能减退,支气管激发试验阳性,呼出气一氧化氮浓度增高,咳嗽变异性哮喘诊断明确,按哮喘治疗就OK了!
一、肺癌TNM分期(AJCC2017)IA1-3,IB:肿瘤最大径≤4cmIIA:T2b(4<肿瘤最大径≤5cm;主支气管;脏层胸膜;肺不张或阻塞性肺炎,累及部分或者全肺)IIB:T1-2bN1,T3N0(T3:5<肿瘤最大径≤7cm,或直接侵犯以下结构:胸壁包括上沟瘤、膈神经、壁层心包,或同一肺叶内出肿瘤结节)IIIA:T1a-2bN2,T3N1,T4N0-1(T4:肿瘤最大径>7cm,或侵犯任何下述结构:膈肌、纵隔、心脏、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体、隆突,或同侧不同肺叶内肿瘤结节);IIIB:T1-2N3,T3-4N2;IIIC:T3-4N3IVA:M1a,M1b;IVB:M1c二、肺部小结节随访策略1、实性结节低风险者:小于6mm,不常规随访;6-8mm,6个月随访,若无变化,18个月随访;大于8mm,3个月随访,或PET-CT或活检。高风险者:小于6mm,12个月随访,稳定后不随访;6-8mm,6个月随访,若无变化,18个月随访;大于8mm,3个月随访,或PET-CT或活检。2、亚实性结节单个纯磨玻璃:小于6mm,不随访;大于等于6mm,半年随访,若无增大或实变,每2年随访,随访5年。单个部分实性结节:小于6mm,不随访;大于等于6mm,3-6个月随访,若无变化每年随访,随访5年;若实性成份大于等于6mm,PET-CT,活检。多发亚实性结节:小于6mm,3-6个月随访,若稳定,2年随访;大于等于6mm,3-6个月随访,然后根据最可疑结节随访。三、可手术患者的选择、辅助治疗及手术方式I期,II期部分IIIA期(T1-2N2,T3N1,T4N0-1)胸壁、近端气道或纵隔(T3N1,可切除T4N0-1)N2诱导化疗+-RT→无明显进展少部分IIIB及IV期IIIB:T3N2;IVA:N0-1M1a对侧肺内孤立结节;M1b肺外寡转移瘤对于可耐受手术的病人,首选手术不能耐受手术,可选立体定位放疗(SABR)、热消融如射频消融、冷冻疗法术前新辅助治疗:对N2疾病患者有益;术前接受化疗的IIB期和IIIA期显著的生存获益IIIA期(N2)是否手术有争议术前应尽量通过放射学及侵袭性方法明确是否存在N2,若多个大于3cmN2,不建议手术在肺切除手术中发现N2,应继续按常规手术进行;若VATS,可考虑停止手术,先行诱导治疗,也可选择继续手术N2阳性提示N3阳性的可能性,需通过EBUS、EUS、纵隔镜等检查明确诱导治疗后可通过CT或PET-CT重新评估,若纵隔淋巴结阴性则预后较好新辅助放化疗可提高淋巴结转阴率,但增加急性毒性的发生率适宜手术的III期患者T3-4N1、或T4N0非肺上沟瘤(侵犯胸壁、主支气管或纵隔)T3-4N1肺上沟瘤同一肺叶内T3或不同肺叶内T4临床N2:单侧纵隔淋巴结非巨块型转移(淋巴结短径<2cm)、预期可完全切除手术方式解剖结构肺切除;亚肺叶-肺段切除;楔形切除(要求边缘大于2cm或大于结节直径)肺段切除或楔形切除:肺功能差,合并症多者;肿瘤小于2cm且AIS、或≥50%磨玻璃影、或倍增时间≥400天袖状肺叶切除替代全肺切除,保留肺功能完全手术切除:1.切缘阴性:包括支气管、动脉、静脉、支气管周围、肿瘤附近组织2.淋巴结至少6组,其中肺内3组;纵隔3组(必须包括7区)3.切除的最高淋巴结镜下阴性4.淋巴结无结外侵犯完全手术切除术后辅助治疗T1abc-T2abN0(IA,IB,IIA)→观察T2abN0(IB,IIA)若肿瘤分化差,血管浸润,楔形切除,肿瘤>4cm,累及脏层胸膜,Nx→术后化疗IIB(T1-T2abN1,T3N0)→术后化疗IIIA,IIIB(T1-3N2,T3N1)→术后化疗±放疗术后放疗提高N2生存率三、不可手术的中晚期治疗选择:化疗,放疗,靶向治疗,免疫治疗首先检测肿瘤驱动基因(所有非鳞、穿刺小标本鳞癌),PD-L1,TMB肿瘤驱动基因阳性→靶向治疗PD-L1≥50%→单药免疫治疗肿瘤驱动基因阴性,PD-L1<50%或未知→派姆单抗(或其他免疫检测点抑制剂)+化疗+贝伐单抗(非鳞)对于不可切除的III期患者,优先推荐根治性同步放化疗晚期非鳞NSCLC初始系统治疗:1、PS 0-1无免疫治疗禁忌证:帕博丽珠单抗+卡铂/顺铂+培美曲塞;阿特珠单抗+卡铂+紫杉醇+贝伐珠单抗 有免疫治疗禁忌证:卡铂/顺铂+紫杉醇/培美曲塞+贝伐珠单抗;卡铂/顺铂+白蛋白紫杉醇/多西他赛/依托泊甙/吉西他滨/紫杉醇/培美曲塞 吉西他滨+多西他赛/长春瑞滨2、PS 2 含卡铂两药或非铂两药联合,或单药化疗。晚期鳞癌初始系统治疗:1、PS 0-1无免疫治疗禁忌证:帕博丽珠单抗+卡铂/顺铂+紫杉醇/白蛋白紫杉醇 有免疫治疗禁忌证:卡铂/顺铂+白蛋白紫杉醇/多西他赛/依托泊甙/吉西他滨/紫杉醇 吉西他滨+多西他赛/长春瑞滨2、PS 2 含卡铂两药或非铂两药联合,或单药化疗。放疗早期不能耐受手术者的目标治疗(definitive theraphy)局部进展NSCLC的目标治疗,一般联合化疗选择性手术病人如III期IV期,术前or术后辅助治疗局部复发或转移的治疗不可治愈的NSCLC的姑息治疗有限脑转移治疗的方法包括:1)单纯SRS;2)对选定的患者进行外科切除,然后进行SRS或全脑RT。局限性脑转移不建议全脑放疗,可造成认知问题≤3个转移灶,SRS vs SRS+全脑RT→个体化治疗对于多发性转移瘤(>3个),建议进行全脑放疗;对于PS好、全身肿瘤负担低的患者,可能首选SRS靶向治疗常规检测:EGFR,ALK,BRAF,ROS1,PD-L1其他:RET,MET,ERBB2,NTRK,KRAS,TMBEGFR突变率亚洲人50%常见敏感EGFR突变:19外显子缺失45%、 21外显子点突变(L858R)40% 少见敏感突变(10%):19外显子插入p.L861Q, p.G719X, and p.S768I耐药EGFR突变:20外显子插入突变常常是耐药突变;p.T790M天然耐药提示家族性肺癌EGFR-TKIs一线治疗:奥西替尼,厄洛替尼,吉非替尼,阿法替尼,达克替尼进展:T790M突变→奥西替尼阿法替尼治疗非经典突变显著优于一代EGFR-TKIsALK基因重排:突变率5%;一线治疗:阿来替尼,布加替尼,塞瑞替尼,克唑替尼克唑替尼进展→阿来替尼,布加替尼,塞瑞替尼阿来替尼,布加替尼,塞瑞替尼进展→劳拉替尼ROS1重排:突变率1-2%;一线治疗:克唑替尼or塞瑞替尼进展→劳拉替尼KRAS突变:25%突变率,预后差,EGFR-TKI无效,对化疗没影响,对免疫治疗有益BRAF V600E突变:吸烟者,1-2%突变率达拉菲尼+曲美替尼,ORR64%,PFS 10.9月;威罗替尼NTRK融合:0.2%(肺、涎腺、甲状腺和肉瘤在内的实体瘤的致癌因子)拉罗曲尼(Larotrectinib)18%CR,1年生存率90%,ORR 74%MET:克唑替尼RET重排:卡博替尼,凡德替尼,阿来替尼,舒尼替尼,索拉替尼ERBB2(HER2):曲妥珠单抗-美坦新偶联物,阿法替尼,拉帕替尼,曲妥珠单抗,帕妥珠单抗抗血管生成:VEGF抑制剂:贝伐珠单抗VEGFR抑制剂:雷莫芦单抗,安罗替尼抗血管内皮生成素:恩度贝伐珠单抗:VEGF单克隆抗体适应症:非鳞NSCLC无近期咯血任何有血小板减少和可能出血的患者都应谨慎使用贝伐单抗雷莫芦单抗(Ramucirumab):VEGF receptor单克隆抗体化疗后进展:雷莫芦单抗+多西他赛二线治疗副作用:严重出血风险, 3 to 4级胃肠道出血;胃肠穿孔;伤口不愈合;难治性高血压免疫治疗:人免疫检测点抑制剂抗体抑制PD-1受体或PD-L1;PD-1受体表达在活化的细胞毒T细胞,肿瘤细胞表达PD-L1。Nivolumab(纳武单抗)和pembrolizumab(帕博丽珠单抗)抑制PD-1受体;Atezolizumab(阿特珠单抗)和durvalumab(度伐利尤单抗)抑制PD-L1。抗PD-L1同时阻断CD80和PD-1的共抑制功能,有利于全面激活T细胞功能;同时保留巨噬细胞PD-L2的功能,避免ILD等副作用的发生。肿瘤细胞PD-L1水平大于等于50%可单药如pembrolizumab免疫治疗。PD-L1水平小于50%或未知,免疫治疗联合化疗。免疫治疗禁忌:活动性或既往自身免疫性疾病;或正在服用免疫抑制药物;EGFR突变、ALK重排。III期NSCLC(不可手术者)常规化放疗后未进展,推荐度伐利尤抗单药维持治疗PD-L1>1%,可单用帕博丽珠单抗作为化疗后进展的后续治疗(纳武单抗和阿特珠单抗也可用于后续治疗,不管PD-L1表达水平)作为二线治疗,若有EGFR突变或ALK重排者,不论PD-L1表达水平,效果差四、后续治疗1.维持治疗指4-6周期一线化疗有效或疾病稳定,肿瘤未进展。后续治疗包括:Continuation maintenance(持续维持)即至少使用一种一线治疗方案中的药物;Switch maintenance(转换维持)即使用与一线治疗不同的药物维持治疗。维持治疗的选择依据多种因素,如组织类型,基因突变或重排,PS等。非鳞NSCLC:持续维持治疗→贝伐单抗,培美曲塞,贝伐单抗+培美曲塞,吉西他滨;转换维持治疗→培美曲塞。鳞癌维持治疗:吉西他滨,多西他赛。密切观察也是一种有价值的选择。2.后线治疗(subsequent therapy)”替代以前的“二线三线治疗”。Nivolumab(纳武单抗),pembrolizumab(帕博丽珠单抗),Atezolizumab(阿特珠单抗)推荐用于后线治疗。EGFR-TKIs治疗进展,后线治疗取决于是否有临床症状、进展程度及T790M突变(奥西替尼),若出现MET突变,加克唑替尼。ALK-TKIs进展,劳拉替尼后线治疗。
现在大多数哮喘患者通过规范用药,达到了和正常人一样的生活质量。偶尔在门诊遇到哮喘患者,因为害怕药物副作用,用药不规范。今天就遇到一位四十多岁的女士,她一进诊室就能感觉到喘气有点急,但她觉得自己有哮喘,稍微走快一点有点气喘是正常的。一问病史,原来也是害怕药物副作用,都是迫不得已再用药。其实哮喘病人如果正规治疗控制得好的话,可以和正常人一样该运动运动,也不会喘。那些经常发作,总是要用沙丁胺醇气雾剂的患者,就需要规律的使用抗炎药物,如孟鲁司特钠,沙美特罗替卡松粉吸入剂, 布地奈德福莫特罗粉吸入剂等。哮喘不控制好,会造成肺功能不可逆的损害,到时候动则气喘,后悔也来不及。有的病人害怕一旦使用吸入药物以后会形成依赖,这也是一个误区。实际上通过吸入抗炎药物,减少了气道的炎症反应,可以逐渐降低气道的高反应性,控制哮喘不发作,病情稳定后可以逐渐降低吸入药物的剂量直至停药观察。一般是三个月评估一次,无症状,肺通气功能正常,可药物减量,更深层次查FeNO,支气管激发试验也正常,可以暂时停药观察。当然哮喘患者首先是避免过敏原,若能有效避免过敏原,哮喘不治自愈。但常见的过敏原如尘螨,无法完全避免。哮喘治疗用药是一个递减的过程,最终目标是用最小剂量药物维持呼吸道的正常状态。